保险理赔服务:保险理赔服务标准

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保险理赔服务

一、在全国业务覆盖省份对社会公布和开通24小时不间断理赔报案电话号码（每省至少一个，包含短信方式），并接收通过邮件、传真等多渠道发来的报案信息。

     二、接到客户理赔报案后，在24小时内及时与报案客户联系，在确认已收到报案信息的同时对如何准备索赔申请文件，出险人拟选择或已选择医院做出是否适用保险责任等做出相应明确指导；

     三、对于符合索赔条件（保险事故发生、出险人是保险单上的被保险人、被保险人在保险有效期内出险、索赔申请在保险法规定的时效之内），但申请文件尚未齐全的客户，在24小时内与申请人联系，告知所欠缺文件的名称；

     四、在下列情况下（出险人并非保单上被保险人、事故的发生不在保险期间内、索赔申请超过保险法规定的时效、申请人资格审查不合格、证明材料不齐全且在60天内仍无法补全），把索赔单证退还给客户，并出具书面通知书，告知退回原因；

     五、如遇客户已在其他机构报销医疗费用，无法出具原始医疗费用报销凭证时，在已报销机构出具正式报销证明的基础上，认可并接受客户提供的医疗费用报销凭证复印件。但该种情况下，经确认已被社会或商业保险、机关团体、企事业单位报销的医疗费用不予给付；

     六、在医疗费用的公自费标准界定上，认可并执行国家卫生医疗保险管理部门及对应各省市、地当地国家权威部门颁布并同时实施的标准规定。如当地存在社保与医保规定不尽相同情况时，按有利于被保险人处理。对于国家卫生医疗保险管理部门标准中规定需部分自费的项目，自费比例与上述当地社（医）保规定取齐；

     七、如客户在新华公司投保不同险种的医疗保险，对于被保险人因一次事故所发生的费用多个保险条款均可以理赔时，优先按照客户约定的顺序赔付，客户对不同保险条款的赔付顺序没有约定，则按合计给付金额最高的顺序给予赔付；

     八、索赔材料齐全后，对属于保险责任且不需要调查的案件，在10个工作日内做出理赔决定；

     九、对10个工作日内不能确定结果的索赔案件，应将理赔进展情况通知客户；

     十、做出理赔结论后，在24小时内向客户发出相应的电话通知。同时在首次电话通知后一周内不定期电话催告申请人办理结案事宜，不定期电话催告总次数不少于三次；

     十一、如涉及拒付结论，就拒付结论和拒付原因和客户进行明确说明和沟通，并在客户认可延后理赔结论的情况下，给予客户15个工作日的申辩反证期。如客户在申辩反证期结束后仍未能提供足够改变理赔结论的申辩反证信息，在10内通过邮寄挂号将书面的拒付通知书送达给客户；

     十二、理赔结束后，向客户退还所有非必须保留的申请证明原件；

     十三、通过公司网站、向客户投放纸介质服务宣传品等方式、明确发布保险合同约定的就诊指定医院目录信息，以方便客户就医；

     十四、对全部新契约投保客户免费发放理赔服务手册，在投保环节即开始对客户提供理赔流程、索赔材料、特色服务举措等各类理赔服务信息；

     十五、定期面向新契约待签约和已投保客户开展“理赔公益课堂”，现场讲解理赔服务流程，释疑理赔问题。

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